Αεραγωγός και Αερισμός

• Με τον ασθενή σε ύπτια θέση, ανοίγουμε τον αεραγωγό με έκταση της κεφαλής (ΟΧΙ σε υποψία τραυματισμού) και ανύψωση της κάτω γνάθου (chin lift). Επί υποψίας τραυματισμού εκτείνουμε την κάτω γνάθο (jaw thrust).

   

• Απομακρύνουμε ξένα σώματα από τη στοματική κοιλότητα με μια κυκλική κίνηση του δείκτη μας (π.χ. αντικείμενα, εμέσματα, βλωμός, χαλαρή μασέλα) και αν χρειάζεται κάνουμε αναρρόφηση.

   

• Κάθε αναπνοή που δίνουμε πρέπει να διαρκεί 1,5-2 δευτερόλεπτα και να προκαλέι ανύψωση του θώρακα. Αφήνουμε τον ασθενή να εκπνεύσει, απομακρύνοντας το στόμα μας και παρακολουθώντας τη πτώση του θώρακα με την έξοδο του αέρα.

   

• Είτε ο διασώστης είναι μόνος του, είτε οι διασώστες είναι δύο ο λόγος των θωρακικών μαλάξεων πρός τις αναπνοές είναι 30:2.

Θωρακικές μαλάξεις

• Τοποθετούμε το θέναρ του ενός χεριού πάνω από το κάτω ημιμόριο του στέρνου και το άλλο χέρι πάνω από το πρώτο. «Κλειδώνουμε» τα δάκτυλα των δυο χεριών μεταξύ τους.

   

• Με τα άνω άκρα τεντωμένα και το σώμα μας πάνω από τον ασθενή πιέζουμε το στέρνο μέχρι υποχωρήσεώς του 4-5 cm

   

• Άρση της πιέσεως και επανάληψη της μάλαξης σε ρυθμο 100 ανά λεπτό

   

• Ο χρόνος της μάλαξης πρέπει να είναι ίδιος με το χρόνο άρσης της πιέσεως

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ

Σχολιασμός του αλγόριθμου της εξειδικευμένης ΚΑΡΠΑ

• Ο συγκεκριμένος αλγόριθμος είναι και ο ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΟΣ. Οι αλγόριθμοι που ακολουθούν αποτελούν συμπλήρωμά του.

• Η προκάρδια πλήξη έχει ένδειξη μόνο στην εμμάρτυρη ανακοπή.

• Η επιτυχής έκβαση της ΚΑΡΠΑ επί Κοιλιακής Μαρμαρυγής / Άσφυγμης Κοιλιακής Ταχυκαρδίας καθορίζεται από τον χρόνο εφαρμογής της απινίδωσης.

• Τα ενεργειακά δυναμικά  για τις 3 πρώτες απινιδώσεις είναι: 200J, 200J, 360J. Αν η κοιλιακή μαρμαρυγή / ταχυκαρδία επιμένει, οι επακόλουθες απινιδώσεις θα γίνονται στα 360J. Όταν η απινίδωση είναι επιτυχής και μετατρέψει την κοιλιακή μαρμαρυγή / ταχυκαρδία σε άλλο ρυθμό αλλά στη συνέχεια υποτροπιάσει ξαναρχίζουμε από τα 200J.

• Η συχνότερη αιτία αποτυχίας της απινίδωσης είναι η κακή τεχνική.

• Δώστε αδρεναλίνη 1mg κάθε 3 λεπτά. Εμπειρικά δίνουμε αδρεναλίνη στην έναρξη κάθε κύκλου του παραπάνω αλγορίθμου.

• Σκεφτείται τη χρήση αντιαρρυθμικών εαν η κοιλιακή μαρμαρυγή / ταχυκαρδία επιμένει.

• Κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ αντιμετωπίστε πιθανούς αναστρέψιμους αιτιολογικούς παράγοντες.

• Οι κύκλοι του παραπάνω αλγόριθμου πρέπει να συνεχίζονται όσο χρειάζεται...και σε καμία περίπτωση δεν σταματάμε, εφόσον συνεχίζει να υπάρχει κοιλιακή μαρμαρυγή.

ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

Η κοιλιακή μαρμαρυγή χαρακτηρίζεται από χαώδη εκπόλωση του κοιλιακού μυοκαρδίου. Το ΗΚΓ δείχνει μια ταχεία, ανώμαλη εικόνα. Διακρίνουμε την αδρή και τη λεπτή κοιλιακή μαρμαρυγή ανάλογα με το ύψος των επαρμάτων. Η αντιμετώπιση είναι η ίδια, προσοχή όμως γιατί η λεπτή κοιλιακή μαρμαρυγή μπορεί να εκλυφθεί ως ασυστολία.

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ - ΑΣΦΥΓΜΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Σχολιασμός αλγορίθμου:

• Η επιτυχής έκβαση της ΚΑΡΠΑ επί Κοιλιακής Μαρμαρυγής / Άσφυγμης Κοιλιακής Ταχυκαρδίας καθορίζεται από τον χρόνο εφαρμογής της απινίδωσης.
• Μετά από κάθε απινίδωση γίνεται έλεγχος του ρυθμού στο monitor. Δεν χάνουμε χρόνο στην αναζήτηση σφυγμού, παρά μόνο εάν εμφανιστεί ρυθμός συμβατός με καρδιακή παροχή.
• Εαν πρόκειται να εξασφαλίσουμε τον αεραγωγό με ενδοτραχειακή διασωλήνωση δεν πρέπει να υπερβούμε τα 30sec.
• Η χορήγηση της αδρεναλίνης αλλά και οποιουδήποτε άλλου φαρμάκου γίνεται με ταυτόχρονη έγχυση 20ml φυσιολογικού ορού για την ταχεία κυκλοφορία τους.
• Η αμιοδαρόνη είναι το αντιαρρυθμικό πρώτης εκλογής (300mg IV), εναλλακτικά ξυλοκαΐνη (100mg IV).
• Αν μετά από 30΄ δεν έχει επανέλεθει η κυκλοφορία, η πιθανότητα επιβίωσης είναι μικρή εκτός εαν πρόκειται για υποθερμικό ασθενή.

ΑΣΦΥΓΜΗ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ (ΗΛΕΚΤΡΟΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ)

Η ηλεκτρική διέγερση του μυοκαρδίου είναι φυσιολογική, κλινικά όμως ο ασθενής είναι άσφυγμος και παρουσιάζει τα σημεία της καρδιακής ανακοπής.

 Σχολιασμός Αλγορίθμου:

• Τι μεγαλύτερη σημασία έχει η αναγνώριση της αιτίας που την προκάλεσε. Εάν δεν διαγνωσθεί καμιά από αυτές τις καταστάσεις η ΚΑΡΠΑ συνεχίζεται, ακολουθεί ενδοτραχειακή διασωλήνωση, εξασφάλιση φλεβικής γραμμής και χορήγηση αδρεναλίνης.

• Οι μηχανικές αιτίες έχουν την καλύτερη έκβαση.

 ΑΣΥΣΤΟΛΙΑ

Η ασυστολία είναι το τελικό αποτέλεσμα της ΚΜ ή άλλων αρρυθμιών. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να οφείλεται σε υπερδιέγερση του παρασυμπαθητικού. Η κολπική και κοιλιακή ασυστολία συνυπάρχουν, οπότε και το ΗΚΓ εμφανίζεται ως ισοηλεκτρική γραμμή. Κάποια παράσιτα είναι δυνατόν να προκαλέσουν σύγχυση με την λεπτή κοιλιακή μαρμαρυγή. Πάντως όταν η ισοηλεκτρική γραμμή είναι τελείως επίπεδη, συχνά ένα από τα ηλεκτρόδια έχει αποσυνδεθεί. Σε υπόνοια επομένως ασυστολίας αυξάνουμε την ένταση καταγραφής του ΗΚΓ (κουμπί gain), επανελέγχουμε τα ηλεκτρόδια και αλλάζουμε απαγωγή.

Εαν η ασυστολία δεν οφείλεται σε διαγνωστικό λάθος η πιθανότητα επιβίωσης είναι πολύ μικρή.

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΑΣΥΣΤΟΛΙΑΣ

Σχολιασμός αλγορίθμου:

• Εάν δεν μπορούμε να αποκλείσουμε την κοιλιακή μαρμαρυγή ακολουθούμε τον αλγόριθμό της. Εάν ωστόσο το διαγνωστικό δίλλημα είναι μεταξύ λεπτής κοιλιακής μαρμαρυγής και ασυστολίας είναι καλύτερο να συνεχίσουμε τις θωρακικές συμπιέσεις και τον αερισμό, παρά να προχωρήσουμε σε απινίδωση που θα μπορούσε να τραυματίσει περεταίρω το μυοκάρδιο.

   

• Η ατροπίνη μπορεί να χορηγηθεί και εφάπαξ 3 mg

   

• Μετά από τρείς κύκλους και εφόσον δεν έχουν αποδώσει τα μέτρα αντιμετώπισης χορηγείται δόση αδρεναλίνης 5 mg.

 Η ΑΠΙΝΙΔΩΣΗ

Στον ασθενή που υπέστει καρδιακή ανακοπή (υπό τη μορφή της κοιλιακής μαρμαρυγής), η βασική ΚΑΡΠΑ αποτελεί μια μέθοδο στοιχειώδους υποστήριξης των ζωτικών λειτουργιών, αλλά δεν θεραπεύει. Θεραπευτική μέθοδος αντιμετώπισής της είναι η έγκαιρη απινίδωση. Για το λόγο αυτό η απινίδωση εντάσσεται πλέον στη βασική υποστήριξη της ζωής.

Ο Γενικός Ιατρός αλλά και ο Αγροτικός Ιατρός πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με τον απινιδωτή και τη λειτουργία του. Η σωστή χρήση του απινιδωτή στα σωστά χέρια μπορεί να φέρει το καλύτερο αποτέλεσμα. Καλό είναι να γίνεται συστηματικός ποιοτικός έλεγχος της λειτουργίας του απινιδωτή.

Προσοχή στις ακόλουθες παγίδες: θύμα με βρεγμένα ρούχα ή σε βρεγμένο περιβάλλον, τα παρευρισκόμενα άτομα δεν πρέπει να κρατούν συσκευές ενδοφλέβιων εγχύσεων, ο χειριστής δεν πρέπει να έρχεται σε επαφή με τις επιφάνειες των ηλεκτροδίων του απινιδωτή. Η ειδική γέλη δεν πρέπει να καλύπτει μεγάλη έκταση του θώρακα, ούτε τα χέρια του χειριστή θα πρέπει να είναι λερωμένα με γέλη.

Ενδείξεις Ασύγχρονης Απινίδωσης

• Κοιλιακή μαρμαρυγή

   

• Άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία

   

Απινίδωση

• Ενεργοποιήστε τον απινιδωτή

   

• Τοποθετήστε τις 3 απαγωγές (patches) στο θώρακα του ασθενή

   

• Επιλέξτε Non Sync (σε καρδιακή ανακοπή) ή Sync για συγχρονισμένη καρδιοανάταξη (παρουσία R κυμάτων στο ΗΚΓ)

   

• Επιλέξτε την ενέργεια που θα χορηγήσετε

   

• Επαλείψτε τα 2 ηλεκτρόδια με την ειδική γέλη

   

• Τοποθετήστε τα ηλεκτρόδια κάτω από την δεξιά κλείδα (αριστερό χέρι) και πάνω από την κορυφή της καρδιάς (δεξί χέρι)

   

• Πιέστε το κουμπί φόρτισης (charge) του απινιδωτή

   

• Φωνάξτε σε όλη την ομάδα να απομακρυνθεί

   

• Μετρήστε αντίστροφα 3...2...1

   

• Πιέστε ελαφρά τα ηλεκτρόδια

   

• ΑΠΙΝΙΔΩΣΤΕ

McDonald (2001) Ann Emerg Med 38:262-7

Ενδείξεις Συγχρονισμένης Καρδιοανάταξης

• Παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία

   

• Κολπική μαρμαρυγή

   

• Κολπικός πτερυγισμός

   

• Κοιλιακή ταχυκαρδία

Συγχρονισμένη Καρδιοανάταξη

Κατά την προσπάθεια ηλεκτρικής καρδιοανάταξης κολπικής ή κοιλιακής ταχυκαρδίας πρέπει η χορήγηση της ηλεκτρικής ενέργειας να γίνει συγχρονισμένα με το κύμα R του ΗΚΓ και όχι με το κύμα Τ. Έτσι αποφεύγεται να συμπέσει η απινίδωση με τη σχετική ανερέθιστη περίοδο και ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος πρόκλησης κοιλιακής μαρμαρυγής. Η αρχική ενέργεια είναι 100J.

• Η διαδικασία είναι ανάλογη με της απινίδωσης επιλέγοντας, επιλέγουμε όμως «Sync» αντί για «Non Sync»

ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ

Τα φάρμακα θα πρέπει να χορηγούνται μόνο εφόσον υπάρχει η πιθανότητα να προσφέρουν όφελος.

Αν και η ιδανική οδός χορήγησής τους θα ήταν μια κεντρική φλέβα, προτιμούμε μια περιφερική φλέβα για λόγους ταχύτητας, αλλά και ευκολίας. Επί αδυναμίας εξασφάλισης φλεβικής γραμμής, ορισμένα φάρμακα (αδρεναλίνη, ατροπίνη, λιδοκαΐνη) μπορούν να χορηγηθούν ενδοτραχειακά στην διπλάσια από την συνήθη δόση. Είτε δια της φλέβας, είτε δια της τραχείας τα φάρμακα πρέπει να χορηγούνται με φυσιολογικό ορό 10-20ml για την γρήγορη κυκλοφορία και διάχυσή τους.

Οι ενδοκάρδιες ενέσεις δεν έχουν πλέον καμία θέση στην ΚΑΡΠΑ, καθώς εκτός του ότι την καθυστερούν, σπάνια φθάνουν στην επιθυμητή θέση και μπορεί να προκαλέσουν θανάσιμες επιπλοκές.

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΡΠΑ

Η διάρκεια της αναζωογόνησης εξαρτάται από την φύση της ανακοπής, το χρονικό διάστημα από την έναρξή της και τις υπολογιζόμενες πιθανότητες για επιτυχή έκβαση. Γενικά, η αναζωογόνηση συνεχίζεται όσο η κοιλιακή μαρμαρυγή / άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία επιμένει. Επί ασυστολίας που δεν ανταποκρίνεται στα θεραπευτικά μέτρα, οι πιθανότητες επιβίωσης είναι μηδαμινές.

Παρατείνουμε την ΚΑΡΠΑ σε νεαρά άτομα, στην υποθερμία, στον πνιγμό και στην υπερδοσολογία φαρμάκων.