Παράγoντες κινδύνου υποτροπής και η (μόνιμη) ακινητοποίηση των δοντιών ως μέσο συγκράτησης του αποτελέσματος της ορθοδοντικής θεραπείας

Περίληψη:

Η διατήρηση του αποτελέσματος της ορθοδοντικής θεραπείας επιτυγχάνεται με την εφαρμογή των κατάλληλων συγκρατητικών μέσων στο στάδιο της συγκράτησης που ακολουθεί την ολοκλήρωση των ορθοδοντικών μετακινήσεων και την αφαίρεση των ορθοδοντικών μηχανισμών. Στο στάδιο αυτό οι θέσεις και οι σχέσεις των δοντιών και των γνάθων διατηρούνται σταθερές για ικανό χρονικό διάστημα μέχρι να ολοκληρωθεί η αναδιαμόρφωση των περιοδοντικών ιστών στη νέα θέση που έχουν μετακινηθεί τα δόντια, ενώ παράλληλα ο νευρομυί'κός παράγοντας προσαρμόζεται στις νέες συνθήκες λειτουργίας του στοματογναθικού συστήματος. Σε ασθενείς με υπολειπόμενο αυξητικό δυναμικό η συγκράτηση διαρκεί τουλάχιστον μέχρι την ολοκλήρωση της αύξησης και της ανάπτυξης του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος και της οδοντοφυίας. Ως συγκρατητικά μέσα της ορθοδοντικής χρησιμοποιούνται ανάλογα με τα χαρακτηριστικά κάθε περίπτωσης ξεχωριστά διάφορα κινητά ορθοδοντικά μηχανήματα, νάρθηκες και η ακινητοποίηση των δοντιών. Η ακινητοποίηση των δοντιών επιτυγχάνεται με τη συγκόλληση κατάλληλα διαμορφωμένου ορθοδοντικού σύρματος ώστε να εφαρμόζει στενά στη γλωσσική/ υπερώια πλευρά των προσθίων δοντιών. Μόνο η ισόβια ακινητοποίηση εξασφαλίζει απόλυτη σταθερότητα των θέσεων και σχέσεων των δοντιών αλλά χρειάζεται τακτικό έλεγχο και ιδιαίτερη φροντίδα από τον ασθενή για τη διατήρηση της στοματικής υγιεινής της περιοχής. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι να πραγματοποιηθεί με βάση τη σύγχρονη βιβλιογραφία παρουσίαση των νεότερων δεδομένων που αφορούν στον κίνδυνο υποτροπής μετά από ορθοδοντική θεραπεία και οι μέθοδοι εξάλειψης του κινδύνου αυτού με ιδιαίτερη έμφαση στην ακινητοποίηση των δοντιών ως συγκρατητικού μέσου εκλογής.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ:

Η ολοκλήρωση της ενεργού φάσης της ορθοδοντικής θεραπείας σηματοδοτείται από την αφαίρεση των ορθοδοντικών μηχανισμών και πρέπει στις περισσότερες περιπτώσεις να ακολουθείται αμέσως από το στάδιο της διατήρησης του αποτελέσματός της. Το στάδιο αυτό γενικά περιγράφεται με τον όρο συγκράτηση και έχει ως σκοπό να περιορισθεί ο κίνδυνος υποτροπής της αρχικής ορθοδοντικής ανωμαλίας'. Ο κίνδυνος υποτροπής ελαχιστοποιείται με την εφαρμογή, για ικανό χρονικό διάστημα, των κατά περίπτωση κατάλληλων συγκρατητικών μέσων, μέσω των οποίων εξασφαλίζεται η διατήρηση των δοντιών στην θέση όπου έχουν μετακινηθεί ή/ και της επιτευχθείσας αρμονικής σχέσης των γνάθων. Τα συγκρατητικά μέσα της ορθοδοντικής θεραπείας γενικά διακρίνονται σε κινητά και ακίνητα. Στην καθημεριινή ορθοδοντική πρακτική, ως συγκρατητικά μέσα χρησιμοποιούνται κυρίως διάφορα κινητά ορθοδοντικά μηχανήματα και διαφανείς νάρθηκες και η (μόνιμη) ακινητοποίηση των δοντιών. Η εφαρμογή των μέσων αυτών ενδείκνυται για κάθε ασθενή που έχει ολοκληρώσει την ορθοδοντική θεραπεία του καθώς, σε κάθε περίπτωση, θεωρείται δεδομένο ότι, χωρίς τη συγκράτηση, παρατηρείται μία άλλοτε σε άλλο βαθμό (αλλά συχνά κλινικά σημαντική) τάση των δοντιών να επιστρέψουν στην αρχική τους θέση. Η επιλογή του κατάλληλου συγκρατητικού μέσου όπως και η διάρκεια εφαρμογής του πρέπει να γίνεται με τον συνυπολογισμό μίας σειράς παραγόντων μεταξύ των οοποίων περιλαμβάνονται:

- τα κλινικά χαρακτηριστικά της αρχικής ορθοδοντικής ανωμαλίας

- η αιτία/ οι αιτίες που προκάλεσε /-αν την αρχική ορθοδοντική ανωμαλία

- η μέθοδος που εφαρμόσθηκε στα πλαίσια της ορθοδοντικής θεραπείας (αν η θεραπεία ολοκληρώθηκε με ή χωρίς εξαγωγές μονίμων δοντιών, με εφαρμογή κινητών ή/ και ακίνητων μηχανισμών κ.α.)

- η υγεία των δοντιών και του περιοδοντίου και τα κλινιικά χαρακτηριστικά της σύγκλεισης των δοντιών μετά από την ολοκλήρωση της ορθοδοντικής θεραπείας

- οι επανορθωτικές και προσθετικές ανάγκες της συγκεκριμένης περίπτωσης

- οι ασκούμενες λειτουργικές δυνάμεις στα δόντια και στις γνάθους από τους μαλακούς ιστούς και τα αντίστοιχα μορφολειτουργικά πεδία του κρανιοπροσωπιικού συμπλέγματος

- η υπολειπόμενη αύξηση και ανάπτυξη του ασθενούς και

- η συνεργασία και η συμμόρφωση του ασθενούς στις οδηγίες του θεράποντος

Σε κάθε περίπτωση, η εφαρμογή των συγκρατητικών μέέσων πρέπει να είναι καλά ανεκτή και γενικά αποδεκτή από τον ασθενή και να επιτυγχάνει την απόλυτη διατήρηση του αποτελέσματος της ορθοδοντικής θεραπείας χωρίς συμβιβασμούς που αφορούν τόσο στη φυσιολογιική λειτουργία του στόματος όσο και στη δυνατότητα επίτευξης ικανοποιητικής στοματική υγιεινής.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΟΛΟΚΛΗΡΩΣΗ ΤΗΣ ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Αν και ο όρος υποτροπή υποδηλώνει την επιστροφή στην αρχική κατάσταση, αυτή σχεδόν σε καμία περίπτωση ορθοδοντικής θεραπείας δεν είναι πλήρης. Παρ' όλα αυτά οποιουδήποτε βαθμού διαταραχή ενός καθ' όλα ιδανικού τελικού αποτελέσματος της ορθοδοντικής θεραπείας είναι ανεπιθύμητη.

Υποτροπή μετά από ορθοδοντική θεραπεία μπορεί να παρατηρηθεί ως αποτέλεσμα μεταβολών που έχουν σχέση με:

- την εγγενή αστάθεια των θέσεων και των συγκλεισιακών σχέσεων των δοντιών στο διάστημα που ακολουθεί την αφαίρεση των ορθοδοντικών μηχανισμών

- τη φυσιολογική αύξηση, ανάπτυξη και τη λειτουργία των δομών του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος και τη φυσιολογία της σύγκλεισης των δοντιών

- την παραμονή των αιτιολογικών παραγόντων που οδήγησαν στην αρχική ορθοδοντική ανωμαλία όπως, πχ. τη μη εξάλειψη στοματικών έξεων ή μη αποκατάσταση της ρινικής αναπνοής και ακόμα

- την απώλεια περιοδοντικής στήριξης των δοντιών οφειλόμενη σε εκδήλωση ή επιδείνωση προχωρημένης περιοδοντικής νόσου.

Σε γενικές γραμμές τα δόντια που έχουν μετακινηθεί ορθοδοντικά έχουν πάντοτε την τάση να επιστρέψουν στην αρχική τους θέση.

Η εγγενής αστάθεια της θέσεως των δοντιών μετά από την ολοκλήρωση της ορθοδοντικής θεραπείας οφείλεται κυρίως:

- στις υπολειπόμενες δυνάμεις που ασκούνται στα δόντια από το περιοδόντιο και

- στις δυνάμεις της σύγκλεισης των δοντιών που επηρεάζονται από τις θέσεις και τις σχέσεις τους μετά από την ορθοδοντική τους μετακίνηση

Μετά από την ολοκλήρωση της ορθοδοντικής θεραπείίας η σύγκλειση των δοντιών πρέπει να είναι ισοροπημένη καλύπτοντας τα εξής κριτήρια:

- σύμπτωση κεντρικής σχέσης των γνάθων και μέγιστης συγγόμφωσης των δοντιών

- σχέση κυνοδόντων Ιης Τάξεως

- διατήρηση της αρχικής διακυνοδοντικής απόστασης  της κάτω γνάθου

- φυσιολογική διατομική γωνία με φυσιολογική αξονική απόκλιση και συστροφή (ως προς την οστική τους βάση) των τομέων της κάτω και της άνω γνάθου

- φυσιολογική οριζόντια πρόταξη και κατακόρυφη επικάλυψη των τομέων

- επιπεδωμένα οδοντικά τόξα της άνω και της κάτω γνάθου

- εξάλειψη όλων των μεσοδοντίων διαστημάτων και των στροφών των δοντιών

- παραλληλότητα των ριζών των δοντιών

- σχετικά καλή συγγόμφωση των οπισθίων δοντιών που μπορεί να βελτιωθεί στη συνέχεια μέσω των λειτουργικών ερεθισμάτων της οδοντικής σύγκλεισης.

 Στις περιπτώσεις όπου τα κριτήρια της ισορροπημένης σύγκλεισης που περιγράφηκαν δεν καλύπτονται απολύτως, ο κίνδυνος υποτροπής είναι εντονότερος αφού τα δόντια δεν μπορούν να θεωρηθούν ότι βρίσκονται σε σταθερή θέση όπου οι ασκούμενες δυνάμεις ισορροπούν. Στις περιπτώσεις αυτές το πρωτόκολλο συγκράτησης πρέπει να είναι αυστηρότερο και να περιλαμβάνει ακινητοποίηση των δοντιών για μακρό χρονικό διάστημα. Αντίθετα, στις περιπτώσεις όπου όλα τα κριτήρια αυτά καλύπτονται ως αποτέλεσμα της ορθοδοντικής μετακίνησης τα δόντια μπορούν να θεωρηθούν ότι βρίσκονται πλέον σε σχετικά σταθερή θέση όπου οι ασκούμενες δυνάμεις ισορροπούν. Στις περιπτώσεις αυτές θεωρητικά (και μόνο) δεν χρειάζεται συγκράτηση. Αυτό όμως στην πράξη δεν συμβαίνει τις περισσότερες φορές καθώς (όπως αναφέρθηκε προηγουμένως) στην τάση υποτροπής συμμετέχουν και άλλοι παράγοντες οι οποίοι δεν είναι δυνατόν να εξισορροπηθούν από την ιδανική σύγκλειση και μόνο. Αυτό συμβαίνει γιατί επιπλέον κριτήριο και προϋπόθεση για τη σταθερότητα της θέσεως των δοντιών, αποτελεί η ισορροπία των δυνάμεων της σύγκλεισης των δοντιών να βρίσκεται σε αρμονία με τις ασκούμενες δυνάμεις κατά τη λειτουργία και την ανάπαυση του στοματογναθιικού συστήματος. Για να συμβεί αυτό πρέπει οι ορθοδοντικές μετακινήσεις να σχεδιάζονται και να ολοκληρώνονται στα πλαίσια των φυσιολογικών ορίων που προσδιορίζονται από τους μαλακούς ιστούς και τις λειτουργικές πιέσεις των λειτουργιών του στόματος και του προσώπου που ασκούνται στα δόντια και στις φατνιακές ακρολοφίες.

Αν και η νευρομυ'ίκή λειτουργία του στοματογναθικού συστήματος θεωρείται ότι διαθέτει πλαστικότητα και μπορεί να μεταβληθεί παρακολουθώντας τις σταδιακές οδοντοφατνιακές μεταβολές που συμβαίνουν στα πλαίσια μίας ορθοδοντικής θεραπείας, ιδιαίτερα νεαρών ασθενών με υπολειπόμενο αυξητικό δυναμικό, η δυνατότητα της προσαρμογής αυτής της μορφής δεν μπορεί να θεωρηθεί δεδομένη και σίγουρα δεν μπορεί να ξεπεράσει κάποια όρια.

Μεταξύ των παραγόντων που επηρεάζουν άμεσα τη σταθερότητα της θέσης των δοντιών που έχουν μετακινηθεί ορθοδοντικά, ιδιαίτερη σημασία έχει το γεγονός ότι το περιοδόντιο, το οποίο υπό την επίδραση των ορθοδοντικών δυνάμεων έχει αναδιαμορφωθεί «μετακινούμενο» παράλληλα με τη μετακίνηση των δοντιών, χρειάζεται συγκεκριμένο χρόνο μετά από την ολοκλήρωση των ορθοδοντικών μετακινήσεων, ώστε να ολοκληρωθεί η αναδιαμόρφωσή του στη νέα θέση όπου έχουν μετακινηθεί τα δόντια. Το ελάχιστο χρονικό διάστημα που χρειάζεται για να συμβεί κάτι τέτοιο είναι της τάξεως των 3-4 μηνών. Αντίστοιχα, το δίκτυο κολλαγόνων ινών των ούλων χρειάζεται χρονικό διάστημα τηs τάξεως των 4-6 μηνών ενω οι υπεροστικές ελαστικές περιοδοντικές ίνες χρειάζονται τουλαχιστον 232 ημέρες για την ολοκλήρωση της αναδιαμόρφωσής τους. Οι δυνάμεις του περιοδοντίου που ασκούνται στο διάστημα αυτό στα δόντια δημιουργούν την τάση επιστροφής των δοντιών στην αρχική τους θέση και συνεπώς αποτελούν παράγοντες κινδύνου εκδήλωσης υποτροπής.

Η υπολειπόμενη ανάπτυξη και αύξηση του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος μπορεί να συμβάλει στην εκδήλωση υποτροπής μετά από ορθοδοντική θεραπεία ιδιαίτερα σε περιπτώσεις των οποίων η αρχική ανωμαλία ήταν σκελετικής αιτιολογίας. Η υποτροπή μπορεί να αφορά σε κάθε μία ή και στις τρεις διαστάσεις του χώρου σε περιπτώσεις σκελετικών ορθοδοντικών ανωμαλιών IΙης Τάξεως, IΙΙης Τάξεως, βαθειάς δήξης και ανοικτής δήξης όπου η αύξηση μπορεί να συνεχίζεται, αν και με μειωμένο ρυθμο, ακομα και μετά την εφηβεία. Στις περιπτωσεις αυτές xρειάζεται ιδιαίτερη μέριμνα στο στάδιo της συγκράτησης, το οποίο παρατείνεται ανάλογα με την εφαρμογή ειδικών/ συμπληρωματικών μέτρων για  κάθε κατηγορία ορθοδοντικων ανωμαλιών όπως η παράταση της εφαρμογής των λειτουργικών μηχανημάτων, εξωστοματικών μηχανισμών έλξης τωv ανω γομφίων,ενδοστοματικών ακίνητων μηχανισμων τύπoυ γλωσσικου τοξου ή υπερωιας δοκου κ.α.

Σύμφωνα με τα παραπάνω, αν και γενικά δεν υπάρχει ομοφωνία για την απαιτούμενη διάρκεια της συγκράτησης, όσον αφορά το περιοδόντιο ο Reitan έδειξε ότι χρειάζεται να παρέλθει χρονικό διάστημα τουλάχιστον 232 ημερών ώστε να ολοκληρωθεί η αναδιαμόρφωσή του γύρω από τη νέα θέση των δοντιών που εξυπηρετεί τη σταθερότητά τους.

Όμως, ακόμα και μετά από το διάστημα αυτό μπορούν να παρατηρηθούν μεταβολές στη θέση των δοντιών που μπορούν να χαρακτηρισθούν ως υποτροπή της ορθοδοντικής θεραπείας.

Έντονη τάση υποτροπής παρατηρείται σε περιπτώσεις όπου κατά την ορθοδοντική θεραπεία έχει μεταβληθεί το σχήμα και οι διαστάσεις των οδοντικών τόξων. Σύμφωνα με σχετικές μελέτες, η διακυνοδοντική και η διαγομφιακή απόσταση ελαττώνεται στο στάδιο της συγκράτησης μετά από την ορθοδοντική θεραπεία και ακόμα περισσότερο μετά από το στάδιο της συγκράτησης, ιδιαίτερα όταν αυτή περιελάμβανε διεύρυνση των  οδοντικών τόξων. Έτσι, η ορθοδοντική διεύρυνση  του σχήματος του οδοντικού τόξου,ιδιαίτερα όσoν αφορά αυτό της κάτω γνάθου, δημιουργεί σημαντικούς προβληματισμούς για τη μακροπρόθεσμη σταθερότητα του αποτελέσματος της θεραπείας. Βέβαια, υποτροπη έχει παρατηρηθεί ακόμα και σε περιπτώσεις όπου η αρχική διακυνοδοντική απόσταση (πριν από την έναρξη των ορθοδοντικών μετακινήσεων) δεν μεταβλήθηκε στα πλαίσια της ορθοδοντικής θεραπείας. Γενικά, μία μέτριου βαθμού διεύρυνση της διακυνοδοντικής απόστασης μπορεί να διατηρηθεί με μεγαλύτερη επιτυχία σε περιπτώσεις ανωμαλιών ΙΙης Τάξεως 2ης κατηγορίας παρά σε ορθοδοντικές ανωμαλίες lης Τάξεως ή IΙης Τάξεως 1ης κατηγορίας. Παρόμοια, η διαγομφιακή απόστααση της κάτω γνάθου συχνά εκδηλώνει τάση να μειωθεί μετά από την ορθοδοντική θεραπεία αν και αυτό δεν παρατηρείται σε όλες τις περιπτώσεις.

 Μεταβολή στη θέση των δοντιών μπορεί να παρατηρηθεί φυσιολογικα ακόμα και σε ασθενείς με ή χωρίς ορθοδοντικα προβλήματα που δεν υποβλήθηκαν στο παρελθόν σε ορθοδοντική θεραπεία.Οι μεταβολές αυτές αφορούν σε μία προ'ίούσα μείωση του εύρους και του πλάτους των οδοντικών τόξων που συνήθως συνεπάγεται συνωστισμό των δοντιών συνεχίζεται (αν και με σημαντικά περιορισμένο ρυθμό) ακόμα και στην τέταρτη δεκαετία της ζωής. Ο βαθμός του συνωστισμού αυτού δεν μπορεί να προβλεφθεί με ακρίβεια καθώς δεν εξαρτάται από προγνωστικούς παράγοντες όπως η αρχική ορθοδοντική ανωμαλία, η διάρκεια συγκράτησης, το φύλλο, η ηλικία, ή τα χαρακτηριστικά της σύγκλεισης των δοντιών. Σύμφωνα με μία μακροπρόθεσμη σχετική μελέτη στο 90% των περιπτώσεων ορθοδοντικής θεραπείας που μελετήθηκαν, παρατηρήθηκαν μεταβολές στα οδοντικά τόξα, τις οποίες οι ίδιοι οι ασθενείς έκριναν ως μη ικανοποιητικές. Για το λόγο αυτό, σε πολλές περιπτώσεις προτείνεται η εφαρμογη της  μόνιμης ακινητοποίησης των δovτιων για μακρό χρονικό διάστημα ως τη μόνη μέθοδο συγκράτησης που μπορεί να εγγυηθεί τη μακροπρόθεσμη σταθερότητα του αποτελέσματος της ορθοδοντικής θεραπείας.

 Ως συμπληρωματικό μέτρο πρόληψης του ενδεχόμενου  υποτροπής σε συγκεκριμένες περιπτώσεις ενδείκνυται

- η συνδεσμοτομή των υπεροστικών περιοδοντικών ινών ιδιαίτερα σε περιπτώσεις όπου στην αρχικη κατάσταση παρατηρείτο έντονη στροφή των συγκεκριμένων δοντιών

- η τροποποίηση της μορφολογίας των δοντιών όπως η ανασύσταση ή/και ο τροχισμός άλλοτε άλλου τμήματος των ομόρων επιφανειών των δοντιών υπό προϋποθέσεις ιδιαίτερα σε περιπτώσεις όπου οι τομείς χαρακτηρίζονται από τριγωνικό σχήμα και επηρεάζουν δυσμενώς τη μορφολογία των αντίστοιχων ουλικών θηλών.

 - την εξαγωγή/ εκπυρήνηση των τρίτων γομφίων σε περιπτώσεις όπου η πρόγνωση της φυσιολογικής ανατολής και ομαλής διευθέτησής τους στο οδοντικό τόξο είναι δυσμενής και θεωρούνται ότι μπορούν να αποτελέσουν παράγοντα κινδύνου/ συμβάλλουν στην εκδήλωση δευτερογενούς συνωστισμού των προσθίων δοντιών ή σε υποτροπή της αρχικής κατάστασης πριν από την ορθοδοντική θεραπεία.

Ιδιαίτερα όσον αφορά στην επίδραση της δύναμης ανατολής των τρίτων γομφίων στη σύγκλειση αυτή αποτελεί διαχρονικό αντικείμενο επιστημονικής μελέτης και ευρύτατης συζήτησης χωρίς οι σχετικές μελέτες να συμφωνούν μεταξύ τους. Μεταξύ αυτών άλλες υποστηρίζουν και άλλες απορρίπτουν τη συμμετοχη των τρίτων γομφίων στην αιτιολογια εκδήλωσης δευτερογενους συνωστισμού.

Αξίζει να αναφερθούν τα συμπεράσματα στα οποία καταλήγουν ορισμένες σχετικές πρωτότυπες έρευνες:

- μεταξύ των παραγόντων που συμβάλλουν στον όψιμο/ δευτερογενή συνωστισμό των προσθίων δοντιών της κάτω γνάθου περιλαμβάνονται η δυσαρμονία μεγέθους δοντιών και μήκους του οδοντικού τόξου, η όψιμη αύξηση της κάτω γνάθου και η δύναμη ανατολής των τρίτων γομφίων αν και συνωστισμός παρατηρείτο και στις περιπτώσεις με αγενεσία των τρίτων γομφίων

- η αδυναμία ανατολής των τρίτων γομφίων οφείλεται κυρίως στην έλλειψη χώρου. Δεδομένης της συνεχιζόμενης αύξησης του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος και μετά από την εφηβεία η πιθανότητα να δημιουργηθεί ο απαραίτητος χώρος δεν μπορεί να αποκλεισθεί με βεβαιότητα με βάση τις μεθόδους προσδιορισμού της πρόγνωσης των τρίτων γομφίων

- σε περιπτώσεις όπου οι τρίτοι γομφίοι έχουν εξαχθεί η εγγύς μετακίνηση των δευτέρων και των πρώτων γομφίων είναι μικρότερη, ενώ σε περιπτώσεις ορθοδοντικής θεραπείας με εξαγωγές προγομφίων ή πρώτων γομφίων αντίστοιχα η έγκλειση των τρίτων γομφίων περιορίζεται σημαντικά ή εξαλείφεται

- η εξαγωγή των τρίτων γομφίων της κάτω γνάθου ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ορθοδοντικής θεραπείας με εξαγωγές προγομφίων αποτελεί παράγοντα που συμβάλει στην πρόληψη του δευτερογενούς συνωστισμού των προσθίων δοντιών της κάτω γνάθου

- ο δευτερογενής συνωστισμός των προσθίων δοντιών είναι πολυπαραγοντικής αιτολογίας και η συμμετοχή των τρίτων γομφίων σε αυτή δεν μπορεί να αποκλεισθεί

Συμπερασματικά, επειδή δεν υπάρχει καμία μελέτη που να μελετά την επίδραση του τρίτου γομφίου σταθμίζοντας  ταυτόχρονα όλους τους άλλους παράγοντες που μπορούν να συμμετέχουν στην εκδήλωση δευτερογενούς συνωστισμού, ο τρίτος γομφίος δεν μπορεί να ενοχοποιηθεί για όλες τις περιπτώσεις που κατι τετοιο συμβαίνει και πολύ περισσότερο η εξαγωγή του να δικαιολογείται ως  προληπτικό μέτρο.

ΚΙΝΗΤΑ ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΑ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΦΑΝΕΙΣ ΝΑΡΘΗΚΕΣ ΩΣ ΣΥΓΚΡΑΤΗΤΙΚΟ ΜΕΣΟ ΤΗΣ ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Μεταξύ των διαφόρων κινητών μηχανημάτων που χρησιμοποιούνται ως συγκρατητικά μέσα μετά από την ολοκλήρωση της ορθοδοντικής θεραπείας περιλαμβάνονται κυρίως:

- τα κινητά μηχανήματα τύπου Hawley-«μασελάκια» και οι παραλλαγές τους, τα οποία εφαρμόζονται στην άνω γνάθο ενώ αντίστοιχα μηχανήματα με παρόμοιο σχεδιασμό μπορούν να εφαρμοσθούν και στην κάτω γνάθο . Στην κλασσική του μορφή το μηχάνημα περιλαμβάνει μία ακρυλική βασική πλάκα που εφαρμόζει στον υπερώιο/ γλωσσικό βλεννογόνο ενώ ως συγκρατητικά στοιχεία χρησιμοποιούνται ένα προστομιακό τόξο που συγκρατείται στα πρόσθια δόντια και δεξιά και αριστερά άγκιστρα τύπου Adams που συγκρατούνται στους πρώτους μόνιμους γομφίους ή/ και σφαιροειδή άγκιστρα που συγκρατούνται στις μεσοδόντιες επιφάνειες των προγομφίων. Ο τύπος και η θέση των αγκίστρων επιλέγεται ετσι ώστε να μη δημιουργούν παρεμβολές στη σύγκλειση των δοντιών. Το κινητό μηχάνημα τύύπου Hawley μπορεί να συνδυασθεί με ακινητοποίηση συγκεκριμένων δοντιών (κυρίως των προσθίων περιοχών) ώστε να περιορισθεί στο ελάχιστο ο κίνδυνος υποτροπής ανεξάρτητα από τη συμμόρφωση του ασθενούς στη συστηματική εφαρμογή του κινητού μηχανήματος. Το πλεονέκτημα του μηχανήματος είναι ότι επιτρέπει την κατάλληλη (όπου χρειάζεται) προσαρμογή του συγκρατητικού σύρματος και της ακρυλικής βάσης μέσω της οποίας διευκολύνεται η περαιτέρω βελτίωση μεμονωμένων ορθοδοντικών προβλημάτων καθώς μάλιστα μπορεί να έχει ενσωματωμένα διάφορα εξαρτήματα που εξυπηρετούν τέτοιες διορθώσεις όπως ελατήρια, εξελίκτρες, κ.α. Ακόμη, στα κινητά μηχανήματα τύπου Hawley-«μασελάκια» είναι δυνατή η προσθήκη ακρυλικών δοντιών σε υπολειπόμενες (μετά από την oλοκλήρωση των ορθοδοντικών μετακινήσεων) νωδές περιοχές όπου ο χώρος διατηρείται για μελλοντική προσθετική αποκατάσταση

- τους διαφανείς νάρθηκες συγκράτησης οι οποίοι κατασκευάζονται με την κατάλληλη προσαρμογή θερμοπλαστικών φύλλων σε ειδικές συσκευές μέσω της εφαρμογής αρνητικής πίεσης, θετικής πίεσης ή συνδυασμού τους . Η εφαρμογή τους είναι εύκολα αποδεκτή από τους ασθενείς αφού δεν συνοδεύονται από αισθητικά ή λειτουργικά προβλήματα ενώ μπορούν να εφαρμόζονται τόσο στην άνω όσο και στη κάτω γνάθο. Μειονέκτημα των ναρθήκων αυτών είναι το γεγονός ότι δεν επιτρέπουν καμία μετακιvηση τωv δοντιών(εκτός αν έχει προβλεφθεί με κατάλληλη ανάταξη των δοντιών στο εκμαγειο , οποτε στην περίοδο συγκρατησης δεν μπορεί να βελτιωθεί η συγγόμφωση των δοντιών (που επιτυγχάνεται μεσω των λειτουργικών ερεθισματων της σύγκλεισης των δοντιών μετά από την αφαίρεση των ορθοδοντικων μηχανισμών). Επιπλέον, έχει παρατηρηθεί ότι μετα από μακρό χρονικό διάστημα χάνουν την καλή εφαρμογή τους και χρειάζονται αντικατάσταση.

- τους νάρθηκες τύπου positioner, οι οποίοι κατασκευάζονται στον αρθρωτήρα από ελαστομερή υλικά και συναρμόζουν ταυτόχρονα και στις δύο γνάθους . Σημαντικό πλεονέκτημα των positioner είναι ότι επιτρέπουν την βελτίωση των συγκλεισιακών σχέσεων των δοντιών σύμφωνα με την ανάταξή τους στα εκμαγεία κατά την εργαστηριακή προπαρασκευή. Από την άλλη πλευρά μειονεκτήματά τους αποτελούν το σχετικά υψηλό κόστος τους και η δυσανεξία και η μειωμένη συμμόρφωση των ασθενών στην εφαρμογή τους.

Η ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΔΟΝΤΙΩΝ ΩΣ ΣΥΓΚΡΑΤΗΤΙΚΟ ΜΕΣΟ ΤΗΣ ΟΡΘΟΔΟΝΤIΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η (μόνιμη) ακινητοποίηση των προσθίων δοντιών ενδείκνυται στις περιπτώσεις οπου:

- επιδιώκεται η διατήρηση της θέσης των κάτω προσθίων δοντιών κατά την όψιμη φάση της αύξησης

- μετά από τις ορθοδοντικές μετακινήσεις έχουν εξαλειφθεί διαστήματα μεταξύ των δοντιών ή έχουν εξαλειφθεί χώροι που προέκυψαν από εξαγωγές δοντιών και ακόμα όπου

- επιδιώκεται η διατήρηση χώρου για μελλοντική εφαρμογή προσθετικής αποκατάστασης.

- υπάρχει σημαντικού βαθμού απώλεια οστικής στήριιξης που οφείλεται σε ιστορικό προχωρημένης περιοοδοντικής νόσου.

Η ακινητοποίηση των δοντιών επιτυγχάνεται με τη συγκόλληση (παθητικού) συγκρατητικού σύρματος στη γλωσσική επιφάνεια των προσθίων δοντιών με τη βοήθεια συγκολλητικής ρητίνης. Η μέθοδος αυτή προοσφέρει σε ικανοποιητικό βαθμό τις απαραίτητες εγγυήσεις για τη μακροπρόθεσμη σταθερότητα των θέσεων και των σχέσεων των προσθίων δοντιών.

Το συγκρατητικό σύρμα μπορεί να είναι άκαμπτο και να στηρίζεται μόνο στουςκυνόδοντες ή να είναι σxετικά ελαστικό κατασκευασμένο από ανοξείδωτο χάλυβα και να στηρίζεται ξεχωριστά σε κάθε ένα από τα πρόσθια δόντια(από τον ένα κυνόδοντα μεχρι τον άλλο).Το άκαμπτο σύρμα προσφέρει σταθερότητα στη διακυνοδοντική απόσταση αλλά επιτρέπει μεμονωμένες μετακινήσεις των τομέων και ιδιαίτερα τη στροφή τους. Το ελαστικό σύρμα από ανοξείδωτο χάλυβα μπορεί να είναι πολύκλωνο περιελιγμένο στρογγυλής διατομής διαμέτρου 0,015" έως 0,0215" ή να έχει τη μορφή στενής ταινίας από ανοξείδωτο χάλυβα  ή υαλοίνες . Η επιλογή του σχετικά ελαστικoύ σύρματος, σε αντίθεση με το άκαμπτο σύρμα που απαγορεύει οποιαδήπστε μετακίνηση των δοντιών στα οποία είναι συγκολλημενο, επιτρέπει τη φυσιολογικη κινητικότητα των δοντιών ώστε να μην παρατηρούνται συχνές αποκολλήσεις.

Αποτυχία του συγκρατητικού σύρματος ακινητοποίησης  παρατηρείται σε ποσοστά που κυμαίνονται  από 11 % έως 35% σε μελέτες που αφορούν σε διάφορους τύπους ακινητοποίησης και διάφορα χρονικά διαστήματα παρακολούθησης των ασθενών. Το γεγονός ότι οι αποτυχίες εντοπίζονται συχνότερα στο άνω οδοντικό τόξο σε σχέση με το κάτω υποδηλώνει ότι η σύγκλειση των δοντιών συμμετέχει στην αιτιολογία αυτής. Έτσι, σύμφωνα με σχετικές κλινικές παρατηρήσεις κατά την ακινητοποίηση των άνω προσθίων δοντιών χρειάζεται ιδιαίτερη φροντίδα ώστε το σύρμα να έχει τη καλύτερη δυνατή εφαρμογή στις γλωσσικές επιφάνειες των δοντιών ενώ ούτε το ίδιο το σύρμα αλλά ούτε και το υλικό της ρητίνης να δημιουργούν συγκλεισιακές παρεμβολές με τα δόντια-ανταγωνιστές που ασφαλώς οδηγούν σε αποτυχία την ακινητοποίηση. Ακόμη, προτείνεται η ακινητοποίηση να περιορίζεται μόνο στους άνω τομείς και να μην επεκτείνεται στους άνω κυνοδοντες όπου εντοπίζονται οι συχνότερες αποτυχίες.

Σε γενικές γραμμές, μία αποτυχία της ακινητοποίησης μπορεί να αφορά σε:

- αποκόλληση της σύνθετης ρητίνης από την οδοντική επιφάνεια  που συχνά παρατηρείται σε περιπτώσεις ανεπαρκούς προετοιμασίας ή/ και απομόνωσης της επιφάνειας κατά τη συγκόλληση

- αποκόλληση του σύρματος από τη ρητίνη που συχνά παρατηρείται είτε στην προ'ίούσα αποτριβή του υλικού της ρητίνης ή σε ανεπαρκή ποσότητά της και

- θραύση του σύρματος από κόπωση του υλικού που παρατηρείται συνήθως σε σύρματα μικρής διαμέτρου.

 - αποκόλληση ή θραύση του σύρματος σε περιοδοντικά προσβεβλημένα δόντια.

Σε κάθε περίπτωση αποτυχίας του συγκρατητικού σύρματος η ακινητοποίηση των δοντιών πρέπει να αποκαθίσταται. Ανάλογα με τη φύση και την έκταση της αποτυχίας η μέθοδος είτε επαναλαμβάνεται από την αρχή είτε επιδιορθώνεται στο στόμα. Στην περίπτωση αποκόλλησης του άκαμπτου σύρματος αυτό γίνεται αμέσως αντιληπτό από τον ίδιο τον ασθενή ενώ η αποκόλληση του ελαστικού σύρματος από κάποιο ενδιάμεσο δόντι μπορεί να γίνει αντιληπτή καθυστερημένα αφού το δόντι αυτό έχει ήδη μετακινηθεί από τη θέση του ή έχει ξεκινήσει διαδικασία τερηδόνας. Ιδιαίτερα συχνά παρατηρείται αποκόλληση του συγκρατητικού σύρματος σε περίπτωση μειωμένης στήριξης των δοντιών με ιστορικό περιοδοντικής νόσου. Η ακινητοποίηση των δοντιών γενικά πλεονεκτεί των κινητών μηχανημάτων συγκράτησης καθώς είναι πρακτικά αθέατη, καθίσταται εύκολα και γρήγορα ανεκτή από τους ασθενείς και προσφέρει συνεχή συγκράτηση χωρίς η επιτυχία να εξαρτάται από τη συνεργασία του ασθενούς. Από την άλλη πλευρά, η ακινητοποίηση των δοντιών υστερεί ως προς τους διαφανείς νάρθηκες καθώς δημιουργεί τοπικά συνθήκες που ευνοούν την κατακράτηση μικροβιακής πλάκας και τρυγίας(«πέτρας») ενώ δυσκολεύουν την αποτελεσματική στοματική υγιεινή της περιοχής ιδιαίτερα των όμορων επιφανειών των δοντιών που είναι ναρθηκοποιημένα με τη μέθοδο αυτή . Με σκοπό την επίτευξη ικανοποιητικής στοματικής υγιιεινής στα μεσοδόντια διαστήματα των ακινητοποιημένων δοντιών μπορούν να χρησιμοποιούνται ως συμπληρωματικά μέσα τα μικρά βουρτσάκια μεσοδοντίων διαστημάτων και το super floss ή τα floss threaders  ενώ η συσσώρευση τρυγίας πρέπει να ελέγχεται σχολαστικά και όπου υπάρχει να αφαιρείται από τον οδοντίατρο σε επανεξετάσεις σε τακτά χρονικά διαστήματα

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η τάση εκδήλωσης υποτροπής μετά από την ολοκλήρωση της ορθοδοντικής θεραπείας παραμένει ενεργή ακόμα και μετά από σχετικά μεγάλο χρονικό διάστημα που ακολουθεί την αφαίρεση των ορθοδοντικών μηχανισμών. Η υποτροπή μπορεί να εκδηλωθεί ως αποτέλεσμα της υπολειπόμενης αύξησης των δυνάμεων του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος, της ανισορροπίας των λειτουργικων δυνάμεων που ασκουνται στα δόντια και στις γνάθους και της εγγενούς τασης των δοντιών να επιστρέψουν στην αρχική τους θέση.

Η διατήρηση του αποτελέσματος της ορθοδοντικής θεραπείας επιτυγχάνεται με τον έλεγχο των παραγόντων αυτών μέσω της εφαρμογής των κατάλληλων, ανάλογα με την περίπτωση, συγκρατητικών μέσων. Ως συγκρατητικά μέσα χρησιμοποιούνται μία σειρά από κινητά μηχανήματα και διαφανείς νάρθηκες και η (μόνιμη) ακινητοποίηση των δοντιών.

Μεταξύ αυτών η ακινητοποίηση των δοντιών που αφορά συνήθως τα πρόσθια δόντια προσφέρει απόλυτη σταθερότητα στην επιτευχθείσα θέση των δοντιών αυτών. Επιπλέον, πλεονεκτήματα της εφαρμογής (μόνιμης) ακινητοποίησης των δοντιών σε σχέση με τα κινητά μηχανήματα συγκράτησης του αποτελέσματος μετά από ορθοδοντική θεραπεία αποτελούν η σχετική άνεση που προσφέρει στους ασθενείς καθώς τη συνηθίζουν εύκολα, η μη ορατή θέση όπου τοποθετείται καθώς δεν δημιιουργεί αισθητικά προβλήματα αλλά και το γεγονός ότι η χρήση της δεν προϋποθέτει την μακροπρόθεσμη καλή συνεργασία του ασθενούς.

Από την άλλη πλευρά, η ακινητοποίηση των δοντιών με σύρμα ως συγκρατητικό μέσο της ορθοδοντικής θεραπείας εμφανίζει το μειονέκτημα ότι χρειάζεται επιδιόρθωση . Ακόμη, χρειάζεται τακτικό έλεγχο της καλής εφαρμογής της καθως η ενδεχόμενη αποκόλληση της ακινητοποίησης των τομέων μπορεί να περάσει απαρατήρητη απο, τον ασθενή μέxρι να εκδηλωθεί σαφής διαταραχή της θέσης των συγκεκριμένων δοντιών σε σχέση με τα γειτονικά τους.Η καθημερινή στοματική υγιεινή της περιοχήs των ακινητοποιημένων προσθίων δοντιών πρέπει να πραγματοποιειται με ιδιαίτερη φροντίδα ώστε να εξαλειφθεί ο κίνδυνος εκδήλωσης παθολογικων καταστάσεων λόγω του κινδύνου συσσώρευσης οδοντικής πλάκας και εναπόθεσης τρυγίας. Έτσι, στις περισσότερες περιπτώσεις η χρήση συμπληρωματικών μέσων στοματικής υγιεινής όπως τα μεσοδόντια βουρτσάκια και το super floss ή τα floss threaders αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την υγεία της περιοχής των ακινητοποιημένων δοντιών.
 

Dr.Χρήστος Νικολάκης,
Ορθοδοντικός παν/μίου Βερολίνου
28ης Οκτωβρίου 49,Ιωάννινα(1ος όροφος)
τηλ.26510 70031