Les infirmières sont également responsables professionnellement de veiller à ce que les fonctions qu`elles délèguent au personnel non inscrit soient prises à une norme raisonnable. Le dossier du patient doit décrire sa situation actuelle et refléter l`ensemble du processus de soins infirmiers. Les plans de soins sont créés par les personnes qui localisent les problèmes. Les tribunaux adoptent l`attitude selon laquelle, si quelque chose n`est pas consigné, ce n`est pas le cas et, par conséquent, les infirmières ont un devoir professionnel et légal de tenir des registres. L`inscription doit également être conforme aux besoins de soins des personnes âgées et aux besoins d`aide à la maison. Tous les membres du groupe thérapeutique complètent la liste des problèmes, le plan de soins et les notes de progrès [10, 16, 19]. SC, professeur clinicien du département des soins infirmiers, TEI de Larissa. Les infirmières sont confrontées à de nouvelles questions et problèmes chaque jour et prennent régulièrement des décisions sur les soins aux patients. Les problèmes sont enregistrés dans la liste, de sorte qu`ils sont reconnus, et la liste est toujours informée en ce qui concerne les nouveaux problèmes sont concernés et aussi loin que les résolus ainsi [9]. Le plan utilisé dépend du système de documentation appliqué dans l`organisation en question [11]. Toutefois, une telle expression pourrait être utilisée lorsque les faits seraient impossibles à établir, par exemple un patient confus et inarticulé qui «semblait éprouver des hallucinations auditives». L`inconvénient est que l`information liée à un problème est éparpillée sur tout le diagramme, et par conséquent il est difficile de trouver des informations chronologiques sur les problèmes et les progrès du patient [10, 18].
Pourvu que les infirmières sachent ce qu`elles font et pourquoi, et sont prêtes à le justifier, cela ne devrait pas causer de problèmes juridiques indus (Andrews, 2002; NMC, 2002c; Ministère de la santé, 1999). Pendant les visites, l`infirmière détermine les dossiers d`un bref résumé des besoins en soins infirmiers du patient et les interventions qui ont été appliquées. Afin d`enregistrer les interventions de soins infirmiers et les réactions des patients, l`infirmière sélectionne soit certaines listes avec des termes bien informés sur les programmes stockés du PC ou des types d`informations descriptives stockées dans le PC. Par exemple, «PT» pourrait signifier patient, physiothérapeute ou à temps partiel; `BD`pourrait signifier deux fois ou être amené à mort. Habituellement, les membres du groupe de thérapie communiquent entre eux par écrit ou oralement. Les dossiers de soins infirmiers, peu importe comment ils sont créés et réservés, ils ont la possibilité d`être modifié rosée à de nouvelles données, et qui rend la documentation de soins infirmiers un processus dynamique. Les informations contenues dans un fichier peuvent constituer une source précieuse d`éléments pour la recherche. La position du NMC sur les abréviations est qu`ils ne devraient pas être utilisés (NMC, 2002c). Les infirmières font l`objet d`un examen plus approfondi concernant leur tenue de registres.
Il est généralement utilisé en face du diagramme et il est utilisé comme un indicateur, de sorte que les entrées sont numérotées dans les notes de progression. Le renforcement des soins infirmiers devrait être axé sur la nécessité de réviser et de réajuster les modèles subordonnés et les modèles de prestations de soins, alors qu`il est tout à fait important que la résolution des problèmes des patients exige la collaboration entre les membres de l`équipe sanitaire. Il est presque impossible de se rappeler tout ce que vous avez fait et tout ce qui s`est passé sur un quart de travail. Les infirmières utilisent les notes de soins infirmiers et les autres branches professionnelles, qui sont occupées avec le patient, ont leurs propres dossiers [4, 5, 17]. Diagrammes, dans lesquels la température du corps, le pouls, le rythme de la respiration, la tension artérielle et veineuse, le poids, la date d`entrée, la date de conduite d`une opération chirurgical, la mobilité et la fonction de l`intestin, l`appétit et l`activité quotidienne est enregistrée. Au cours de l`enregistrement où le problème est concentré, les notes de progrès sont écrites par tous les professionnels du système de santé qui sont impliqués dans les soins du patient [14].